1. Introducción
El estudio de la función pulmonar permite confirmar, detectar o descartar alteraciones fisiopatológicas compatibles con la orientación clínica y diagnóstica. Además ayuda a valorar la gravedad del proceso, a controlar la respuesta terapéutica y a monitorizar la evolución de la enfermedad. En este capítulo haremos hincapié en el niño colaborador, con independencia de su edad.
2. Espirometría forzada
La espirometría es la prueba de referencia para realizar le medición objetiva de la función pulmonar siempre que el niño colabore adecuadamente. Se realiza mediante una maniobra de máximo esfuerzo en el menor tiempo posible, permitiendo la obtención de volúmenes y flujos pulmonares dinámicos. La representación gráfica puede ser entre las variables volumen-tiempo o entre sus derivadas, flujo-volumen.
El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), es el parámetro de función pulmonar más utilizado y se correlaciona lineal e inversamente con la obstrucción de la vía aérea.
Se consideran como normales valores de FVC y FEV1 ≥80% de sus valores teóricos, FEV1/FVC ≥ 80% y FEF 25-75% ≥ 65% del valor teórico. Las alteraciones se clasifican como leves cuando los valores de FVC y FEV1 están entre el 79 y 65%, moderada entre el 64 y 50%, graves entre el 49 y el 35% y muy grave < 35% de sus valores teóricos. Sin embargo, en los niños más pequeños estos valores no están establecidos ya que no son superponibles a los del adulto.
El patrón obstructivo, típico del asma, se caracteriza por una disminución marcada del FEV1 y de la relación FEV1/FVC (< 75-80% o menor del percentil 5 del valor predicho) permaneciendo normal la FVC. El flujo disminuye rápidamente durante la espiración, dando lugar a una curva flujo-volumen convexa con relación al eje del volumen. El patrón no obstructivo o restrictivo se caracteriza por una disminución de la FVC por debajo del percentil 5 respecto del teórico con un cociente FEV1/FVC normal o mayor del 80%. La forma de la curva flujo-volumen suele ser normal pero más pequeña que la teórica debido a la disminución de la capacidad vital. El patrón mixto se caracteriza por una combinación de ambos tipos de alteraciones, obstructiva y restrictiva.
La prueba de broncodilatación (PBD) se utiliza para estudiar la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo intrapulmonar. Tiene una enorme utilidad para el diagnóstico de asma, y debe realizarse de forma rutinaria en la primera visita, aunque los valores basales de función pulmonar sean normales. Sin embargo, la mayoría de los niños tienen un asma intermitente o leve por lo que en muchos casos la PBD será negativa, sin que ello excluya el diagnóstico de asma.
Los parámetros espirométricos a valorar son el FEV1 y la FVC, siendo el primero de ellos es el más reproducible. La recomendación actual sería considerar una respuesta broncodilatadora anormal si el índice sobre el valor teórico es igual o superior al 9%, y estimar la prueba como positiva si el incremento es igual o superior 12%.
3. Pletismografía
La pletismografía corporal total continúa siendo el patrón oro en el estudio de la función pulmonar. Mide volúmenes de gas, como el volumen residual (RV), la capacidad residual funcional (FRC) y la capacidad pulmonar total (TLC). Además, cuantifica la resistencia total (sRawTOT), la resistencia específica de la vía aérea (sRaw), la conductancia y la conductancia específica (sGaw).
La Raw es un parámetro reproducible de obstrucción de la vía aérea. Es independiente de la talla y del sexo, lo que facilita la interpretación longitudinal de las medidas obtenidas en un mismo individuo a lo largo del tiempo. Se ha descrito su utilidad en la monitorización clínica de enfermedades crónicas como el asma y la fibrosis quística y en el conocimiento del desarrollo pulmonar. Ofrece, además, una importante capacidad discriminativa entre sanos y enfermos. Así mismo, permite medir la hiperrespuesta bronquial y es capaz de cuantificar la respuesta al tratamiento con glucocorticoides inhalados.
La morfología de la curva obtenida proporciona información sobre la localización de la obstrucción. En patología obstructiva generalizada de la vía aérea, se constata un aumento de la Raw, de la FRC, del VR y la TLC, con disminución del volumen corriente (VC). Sin embargo, en patologías restrictivas, patología pleural, malformaciones e hipotonía de la musculatura respiratoria, la TLC está disminuida. En las alteraciones mixtas puede existir poca alteración de la TLC y por tanto, es útil la medida de la difusión del monóxido de carbono (DLCO).
La pletismografia es capaz de cuantificar la respuesta al tratamiento broncodilatador con una S del 66%, E del 81% y VPP del 84% para un punto de corte del 25% de disminución en la sRaw en la prueba de broncodilatación. Así mismo, se considera a la sGaw una variable muy sensible a los cambios de calibre de la vía aérea y se ha establecido un incremento del 40-55% como punto de corte para valorar una respuesta como positiva.
4. Difusión pulmonar (DLCO)
La medición de la difusión informa sobre la transferencia del gas entre el alveolo y la sangre de los capilares pulmonares. El gas universalmente utilizado es el monóxido de carbono (CO). La capacidad de difusión de CO (DLCO) es la cantidad de dicho gas captada por minuto en relación con el gradiente de CO a través de la membrana alveolo capilar y en la sangre capilar.
Existen diferentes métodos para medir la DLCO: la técnica de reinhalación (rebreathing), la técnica de respiraciones múltiples, utilizada especialmente en niños preescolares colaboradores, y el método de la respiración única (single breath). Este último es el más utilizado actualmente.
Está indicada su realización en la evaluación y el seguimiento de enfermedades que afectan al parénquima pulmonar relacionadas con fármacos, efectos secundarios de la quimioterapia y radioterapia, en el seguimiento y evaluación del enfisema, de la fibrosis pulmonar, de la hemorragia pulmonar y en la valoración de la afectación pulmonar en las enfermedades sistémicas, entre otras.
Se produce un aumento de DLCO en patologías con aumento de volumen sanguíneo en los capilares pulmonares como la policitemia, la hemorragia pulmonar, cortocircuitos izquierda-derecha, el ejercicio o en ciertos asmáticos que generan presiones negativas intratorácicas durante la inspiración hasta TLC.
Existe una disminución de DLCO en los pacientes con reducción del volumen alveolar o en los defectos de difusión como en el enfisema, en el que se produce una pérdida de superficie de la membrana alveolo-capilar secundaria a rotura alveolar y aparición de espacios alveolares grandes. También se encuentra disminuida en patología con menor llegada de volumen de sangre a la unidad alveolo-capilar, en la alteración de la barrera alveolocapilar y en la hipertensión pulmonar primaria.
5. Pruebas broncodinámicas
Comprenden dos tipos de exploraciones; la exploración funcional respiratoria (EFR) antes y después de administrar un fármaco broncodilatador para cuantificar la reversibilidad de la obstrucción, y la EFR antes y después de administrar un estímulo broncoconstrictor, como medida de la hiperrespuesta bronquial (HRB).
La HRB es el aumento de la obstrucción de las vías aéreas en respuesta a estímulos broncoconstrictores in vivo. Se expone al niño a dosis crecientes de un estímulo broncoconstrictor específico o inespecífico, mientras se mide la obstrucción al flujo aéreo. Son estímulos directos los que actúan sobre los receptores del músculo liso bronquial (metacolina) y estímulos indirectos los que actúan en células distintas a la musculatura lisa (ejercicio). Como resultado de la prueba se obtiene una curva dosis-respuesta en la que la posición mide la sensibilidad, la pendiente mide la reactividad y la meseta mide la respuesta máxima. El test directo más utilizado es el test de metacolina.
El parámetro más utilizado para valorar la respuesta a metacolina es la determinación de FEV1 mediante la realización de una espirometría forzada. Al acabar cada nebulización, se determinará el FEV1 a los 30 y 90 segundos en un tiempo igual o inferior a 3 minutos. Se calcula la concentración o la dosis acomulada de metacolina que produce un descenso ≥ 20% del FEV1 (PC20 y PD20). La HRB será mayor cuanto menor sea la concentración de metacolina que disminuye el FEV1 un 20% o más respecto a su valor basal.
Está indicada su realización en estudios epidemiológicos, en niños con historia sugestiva de asma en fase asintomática, en los que no se ha constatado la reversibilidad o variabilidad del flujo aéreo y en pacientes con sintomatología atípica. En general, una prueba negativa excluye el diagnóstico por su alta especificidad; sin embargo, si es positiva el diagnóstico de asma deberá establecerse con otras investigaciones.
El broncospasmo inducido por ejercicio (BIE) consiste en la obstrucción bronquial transitoria que se produce durante o después del ejercicio. El test de esfuerzo se ha utilizado en el diagnóstico del BIE, en el diagnóstico de asma, para estudios epidemiológicos y para monitorizar la eficacia del tratamiento del asma.
El ejercicio realizado puede ser mediante carrera libre, tapiz rodante o cicloergómetro y debe ser suficiente para mantener una frecuencia cardiaca del 60-80% del ritmo máximo. El test deberá tener inicio y fin rápidos, tras lo cual se medirá la función pulmonar cada 5 minutos durante los siguientes 20-30 minutos.
Un descenso del FEV1 superior al 15-20% es diagnóstico y un descenso del 10% se considera anormal y por tanto sugestivo de BIE. Si el paciente presenta disnea o no recupera su FEV1 basal a los 30 minutos, se deberá administrar salbutamol inhalado controlando la respuesta broncodilatadora posterior.
El estudio de la función pulmonar permite confirmar, detectar o descartar alteraciones fisiopatológicas compatibles con la orientación clínica y diagnóstica. Además ayuda a valorar la gravedad del proceso, a controlar la respuesta terapéutica y a monitorizar la evolución de la enfermedad. En este capítulo haremos hincapié en el niño colaborador, con independencia de su edad.
2. Espirometría forzada
La espirometría es la prueba de referencia para realizar le medición objetiva de la función pulmonar siempre que el niño colabore adecuadamente. Se realiza mediante una maniobra de máximo esfuerzo en el menor tiempo posible, permitiendo la obtención de volúmenes y flujos pulmonares dinámicos. La representación gráfica puede ser entre las variables volumen-tiempo o entre sus derivadas, flujo-volumen.
El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), es el parámetro de función pulmonar más utilizado y se correlaciona lineal e inversamente con la obstrucción de la vía aérea.
Se consideran como normales valores de FVC y FEV1 ≥80% de sus valores teóricos, FEV1/FVC ≥ 80% y FEF 25-75% ≥ 65% del valor teórico. Las alteraciones se clasifican como leves cuando los valores de FVC y FEV1 están entre el 79 y 65%, moderada entre el 64 y 50%, graves entre el 49 y el 35% y muy grave < 35% de sus valores teóricos. Sin embargo, en los niños más pequeños estos valores no están establecidos ya que no son superponibles a los del adulto.
El patrón obstructivo, típico del asma, se caracteriza por una disminución marcada del FEV1 y de la relación FEV1/FVC (< 75-80% o menor del percentil 5 del valor predicho) permaneciendo normal la FVC. El flujo disminuye rápidamente durante la espiración, dando lugar a una curva flujo-volumen convexa con relación al eje del volumen. El patrón no obstructivo o restrictivo se caracteriza por una disminución de la FVC por debajo del percentil 5 respecto del teórico con un cociente FEV1/FVC normal o mayor del 80%. La forma de la curva flujo-volumen suele ser normal pero más pequeña que la teórica debido a la disminución de la capacidad vital. El patrón mixto se caracteriza por una combinación de ambos tipos de alteraciones, obstructiva y restrictiva.
La prueba de broncodilatación (PBD) se utiliza para estudiar la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo intrapulmonar. Tiene una enorme utilidad para el diagnóstico de asma, y debe realizarse de forma rutinaria en la primera visita, aunque los valores basales de función pulmonar sean normales. Sin embargo, la mayoría de los niños tienen un asma intermitente o leve por lo que en muchos casos la PBD será negativa, sin que ello excluya el diagnóstico de asma.
Los parámetros espirométricos a valorar son el FEV1 y la FVC, siendo el primero de ellos es el más reproducible. La recomendación actual sería considerar una respuesta broncodilatadora anormal si el índice sobre el valor teórico es igual o superior al 9%, y estimar la prueba como positiva si el incremento es igual o superior 12%.
3. Pletismografía
La pletismografía corporal total continúa siendo el patrón oro en el estudio de la función pulmonar. Mide volúmenes de gas, como el volumen residual (RV), la capacidad residual funcional (FRC) y la capacidad pulmonar total (TLC). Además, cuantifica la resistencia total (sRawTOT), la resistencia específica de la vía aérea (sRaw), la conductancia y la conductancia específica (sGaw).
La Raw es un parámetro reproducible de obstrucción de la vía aérea. Es independiente de la talla y del sexo, lo que facilita la interpretación longitudinal de las medidas obtenidas en un mismo individuo a lo largo del tiempo. Se ha descrito su utilidad en la monitorización clínica de enfermedades crónicas como el asma y la fibrosis quística y en el conocimiento del desarrollo pulmonar. Ofrece, además, una importante capacidad discriminativa entre sanos y enfermos. Así mismo, permite medir la hiperrespuesta bronquial y es capaz de cuantificar la respuesta al tratamiento con glucocorticoides inhalados.
La morfología de la curva obtenida proporciona información sobre la localización de la obstrucción. En patología obstructiva generalizada de la vía aérea, se constata un aumento de la Raw, de la FRC, del VR y la TLC, con disminución del volumen corriente (VC). Sin embargo, en patologías restrictivas, patología pleural, malformaciones e hipotonía de la musculatura respiratoria, la TLC está disminuida. En las alteraciones mixtas puede existir poca alteración de la TLC y por tanto, es útil la medida de la difusión del monóxido de carbono (DLCO).
La pletismografia es capaz de cuantificar la respuesta al tratamiento broncodilatador con una S del 66%, E del 81% y VPP del 84% para un punto de corte del 25% de disminución en la sRaw en la prueba de broncodilatación. Así mismo, se considera a la sGaw una variable muy sensible a los cambios de calibre de la vía aérea y se ha establecido un incremento del 40-55% como punto de corte para valorar una respuesta como positiva.
4. Difusión pulmonar (DLCO)
La medición de la difusión informa sobre la transferencia del gas entre el alveolo y la sangre de los capilares pulmonares. El gas universalmente utilizado es el monóxido de carbono (CO). La capacidad de difusión de CO (DLCO) es la cantidad de dicho gas captada por minuto en relación con el gradiente de CO a través de la membrana alveolo capilar y en la sangre capilar.
Existen diferentes métodos para medir la DLCO: la técnica de reinhalación (rebreathing), la técnica de respiraciones múltiples, utilizada especialmente en niños preescolares colaboradores, y el método de la respiración única (single breath). Este último es el más utilizado actualmente.
Está indicada su realización en la evaluación y el seguimiento de enfermedades que afectan al parénquima pulmonar relacionadas con fármacos, efectos secundarios de la quimioterapia y radioterapia, en el seguimiento y evaluación del enfisema, de la fibrosis pulmonar, de la hemorragia pulmonar y en la valoración de la afectación pulmonar en las enfermedades sistémicas, entre otras.
Se produce un aumento de DLCO en patologías con aumento de volumen sanguíneo en los capilares pulmonares como la policitemia, la hemorragia pulmonar, cortocircuitos izquierda-derecha, el ejercicio o en ciertos asmáticos que generan presiones negativas intratorácicas durante la inspiración hasta TLC.
Existe una disminución de DLCO en los pacientes con reducción del volumen alveolar o en los defectos de difusión como en el enfisema, en el que se produce una pérdida de superficie de la membrana alveolo-capilar secundaria a rotura alveolar y aparición de espacios alveolares grandes. También se encuentra disminuida en patología con menor llegada de volumen de sangre a la unidad alveolo-capilar, en la alteración de la barrera alveolocapilar y en la hipertensión pulmonar primaria.
5. Pruebas broncodinámicas
Comprenden dos tipos de exploraciones; la exploración funcional respiratoria (EFR) antes y después de administrar un fármaco broncodilatador para cuantificar la reversibilidad de la obstrucción, y la EFR antes y después de administrar un estímulo broncoconstrictor, como medida de la hiperrespuesta bronquial (HRB).
La HRB es el aumento de la obstrucción de las vías aéreas en respuesta a estímulos broncoconstrictores in vivo. Se expone al niño a dosis crecientes de un estímulo broncoconstrictor específico o inespecífico, mientras se mide la obstrucción al flujo aéreo. Son estímulos directos los que actúan sobre los receptores del músculo liso bronquial (metacolina) y estímulos indirectos los que actúan en células distintas a la musculatura lisa (ejercicio). Como resultado de la prueba se obtiene una curva dosis-respuesta en la que la posición mide la sensibilidad, la pendiente mide la reactividad y la meseta mide la respuesta máxima. El test directo más utilizado es el test de metacolina.
El parámetro más utilizado para valorar la respuesta a metacolina es la determinación de FEV1 mediante la realización de una espirometría forzada. Al acabar cada nebulización, se determinará el FEV1 a los 30 y 90 segundos en un tiempo igual o inferior a 3 minutos. Se calcula la concentración o la dosis acomulada de metacolina que produce un descenso ≥ 20% del FEV1 (PC20 y PD20). La HRB será mayor cuanto menor sea la concentración de metacolina que disminuye el FEV1 un 20% o más respecto a su valor basal.
Está indicada su realización en estudios epidemiológicos, en niños con historia sugestiva de asma en fase asintomática, en los que no se ha constatado la reversibilidad o variabilidad del flujo aéreo y en pacientes con sintomatología atípica. En general, una prueba negativa excluye el diagnóstico por su alta especificidad; sin embargo, si es positiva el diagnóstico de asma deberá establecerse con otras investigaciones.
El broncospasmo inducido por ejercicio (BIE) consiste en la obstrucción bronquial transitoria que se produce durante o después del ejercicio. El test de esfuerzo se ha utilizado en el diagnóstico del BIE, en el diagnóstico de asma, para estudios epidemiológicos y para monitorizar la eficacia del tratamiento del asma.
El ejercicio realizado puede ser mediante carrera libre, tapiz rodante o cicloergómetro y debe ser suficiente para mantener una frecuencia cardiaca del 60-80% del ritmo máximo. El test deberá tener inicio y fin rápidos, tras lo cual se medirá la función pulmonar cada 5 minutos durante los siguientes 20-30 minutos.
Un descenso del FEV1 superior al 15-20% es diagnóstico y un descenso del 10% se considera anormal y por tanto sugestivo de BIE. Si el paciente presenta disnea o no recupera su FEV1 basal a los 30 minutos, se deberá administrar salbutamol inhalado controlando la respuesta broncodilatadora posterior.
Azken aldaketa: astelehena, 2012(e)ko azaroaren 26(e)an, 13:05(e)tan