Comprenden dos tipos de exploraciones; la exploración funcional respiratoria (EFR) antes y después de administrar un fármaco broncodilatador para cuantificar la reversibilidad de la obstrucción, comentado previamente, y la EFR antes y después de administrar un estímulo broncoconstrictor, como medida de la hiperrespuesta bronquial (HRB).

1. Prueba de broncodilatación

Se emplea para estudiar la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo intrapulmonar. Consiste en la realización de una prueba de función pulmonar basal y la repetición de la misma un tiempo después de la administración de un fármaco broncodilatador. Debe constituir una exploración habitual en el estudio de la función pulmonar cualquiera que sea el ámbito asistencial en el que se realice.

Aunque lo más habitual es realizar la prueba broncodilatadora (PBD) con la maniobra de la espirometría forzada (utilizando el FEV1 como variable principal, así como FVC), es posible realizarla también con otras pruebas de función pulmonar como son la pletismografía corporal (sRaw, sGaw), la resistencia por oscilación (Rsr y Xsr), la resistencia por impulsos (Rint), la capacidad residual funcional (CRF), el análisis de la curva flujo-volumen (tPFET%tEs) y el flujo espiratorio máximo (FEM).

El estudio de la respuesta broncodilatadora está indicado en los casos de sospecha y/o evidencia de obstrucción al flujo aéreo. También ha de indicarse para valorar el grado de obstrucción (reversibilidad parcial o total), y para estudiar los cambios evolutivos a lo largo de tiempo ya que la reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea puede variar sustancialmente como reflejo de las variaciones en la gravedad de la enfermedad respiratoria. Tiene una enorme utilidad para el diagnóstico de asma, y debe realizarse de forma rutinaria en la primera visita, aunque los valores basales de función pulmonar sean normales. De esta forma es posible obtener los mejores valores espirométricos personales, aunque ello no siempre es así. La mayoría de los niños tienen un asma no persistente por lo que en muchos casos la PBD será negativa, sin que ello excluya el diagnóstico de asma. Para llevarla a cabo se utilizan fármacos broncodilatadores, como son los β2- agonistas de corta acción. El más habitual es el salbutamol, recomendándose cuatro dosis de 100 μg separadas cada una por 30 segundos (total, 400 μg). Se debe administrar con una cámara espaciadora acorde a la edad del paciente. Los parámetros espirométricos a valorar son el FEV1 y la FVC, sobre todo el primero, porque es el más reproducible. Existen varias formas de expresar los resultados pero en la actualidad el más recomendable es aquél que expresa los cambios respecto al valor teórico en vez de en relación al valor basal. La recomendación actual es considerar una respuesta broncodilatadora anormal si el índice sobre el valor teórico es igual o superior al 9%, y estimar la prueba como positiva si el incremento es igual o superior 12% del valor basal y/o de 200 ml en valores absolutos.

2.Estudio de la hiperrespuesta bronquial

La HRB es el aumento de la obstrucción de las vías aéreas en respuesta a estímulos broncoconstrictores in vivo. Se expone al niño a dosis crecientes de un estímulo broncoconstrictor específico (alergenos específicos) o inespecífico (estímulos físicos, químicos o farmacológicos), mientras se mide la obstrucción al flujo aéreo. Son estímulos directos los que actúan sobre los receptores del músculo liso bronquial (metacolina, histamina, carbacol) y estímulos indirectos los que actúan en células distintas a la musculatura lisa (ejercicio, adenosina). Como resultado de la prueba se obtiene una curva dosis-respuesta en la que la posición mide la sensibilidad, la pendiente mide la reactividad y la meseta mide la respuesta máxima. La prueba directa más ampliamente utilizado es el test de metacolina.

(a) Prueba con metacolina

La metacolina es un derivado sintético de la acetilcolina cuyo efecto broncoconstrictor es bloqueado por agentes anticolinérgicos (atropina y derivados). Debe administrarse con un nebulizador que genere partículas de 1 a 3,6 μm de diámetro de masa media y se administra a concentraciones crecientes. Los pacientes no deben haber inhalado broncodilatadores de corta acción en las 8 horas previas a la prueba y de acción prolongada en las 48 horas previas. Se confirmará un FEV1 > 65%-70 del teórico y se calcula el FEV1 diana que indique una caída del 20%. Si una de las relaciones FEV1/FVC o FEV1/VC es < 75% en un niño sintomático o < 70% en asintomático, no debe realizarse la prueba.

Existen diferentes protocolos para la realización de la prueba. La ATS recomienda la utilización del protocolo de la respiración a volumen corriente durante 2 minutos o el de las 5 inhalaciones con dosímetro. Sus resultados son equivalentes. En el primero de los casos, el aerosol se genera con un nebulizador de flujo continuo tipo jet que el paciente inhala respirando a volumen corriente. Se utilizan 3 ml de solución nebulizada durante 2 minutos. Se preparan 10 diluciones de metacolina en concentración doble una de la otra (desde 0,031mg/ml hasta 16 mg/ml). Pueden utilizarse protocolos abreviados en niños con menor riesgo de presentar una prueba positiva. En el caso de las 5 inhalaciones con dosímetro, este último permite administrar una dosis conocida de metacolina y posteriormente calcular la dosis acomulada a la que se obtiene respuesta. Se deben realizar cinco inspiraciones de cada concentración de metacolina en un tiempo no superior a 2 minutos (0,0625, 0,25, 1, 4 y 16 mg/ml). Inicialmente respirará a volumen corriente y posteriormente, al final de una espiración, debe inhalar lenta y profundamente del nebulizador hasta TLC en 5 segundos manteniendo la respiración durante 5 segundos más. El dosímetro se disparará de forma manual o automática después de iniciada la inspiración. El parámetro más utilizado para valorar la respuesta a metacolina es la determinación de FEV1 mediante la realización de una espirometría forzada. La primera nebulización se hará con el diluyente y el valor de FEV1 obtenido tras ella, será el de referencia. Al acabar cada nebulización, se determinará el FEV1 a los 30 y 90 segundos en un tiempo igual o inferior a 3 minutos, dado que para mantener el efecto acomulativo de metacolina, el intervalo de tiempo entre el inicio de la nebulización de 2 concentraciones sucesivas debe ser 5 minutos. Se recogerá el mayor valor de FEV1 obtenido. Si el FEV1 no disminuye ≥ 20% respecto al valor inicial se continúa el procedimiento hasta la máxima concentración y si no cae en esta última, la prueba se considera negativa. Si cae el FEV1 ≥ 20% la prueba se interrumpirá y se administrarán 4 dosis de 100 µg de salbutamol inhalado con cámara espaciadora (figura 1). Posteriormente, se repetirá la espirometría 10 minutos después y se calcula la concentración o la dosis acomulada de metacolina que produce un descenso ≥ 20% del FEV1 (PC20 y PD20). La sensibilidad y la reactividad de la prueba se valoran mediante la curva dosis-respuesta que se construye en escala logarítmica (eje de abscisas, el logaritmo de concentración de metacolina y eje de ordenadas, el porcentaje de descenso de FEV1). A partir de los estudios epidemiológicos se considera normal una PC20 > 8 mg/mL o una PD20>7,8 µmol. La HRB será mayor cuanto menor sea la concentración de metacolina que disminuye el FEV1 un 20% o más respecto a su valor basal.
Está indicada su realización en estudios epidemiológicos, en niños con historia sugestiva de asma en fase asintomática, en los que no se ha constatado la reversibilidad o variabilidad del flujo aéreo (FEM) y en pacientes con sintomatología atípica. En general, una prueba negativa excluye el diagnóstico por su alta especificidad. Sin embargo, si es positiva el diagnóstico de asma deberá establecerse con otras investigaciones.


(b) Prueba de esfuerzo

El broncospasmo inducido por ejercicio (BIE) consiste en la obstrucción bronquial transitoria que se produce durante o después del ejercicio. El broncoespasmo alcanza su máximo entre los 5-15 minutos y desaparece a los 30-60 minutos. La prueba de esfuerzo se ha utilizado en el diagnóstico del BIE como test de broncoprovocación inespecífico para el diagnóstico de asma, en estudios epidemiológicos y para monitorizar la eficacia del tratamiento del asma.

El ejercicio realizado puede ser mediante carrera libre (6 minutos de esfuerzo máximo en menores de 12 años y 8 minutos en mayores de 12 años y adultos), tapiz rodante o cicloergómetro (menos utilizado en niños por la dificultad de mantener la velocidad de pedaleo suficiente para alcanzar la frecuencia cardiaca deseada durante la prueba). El ejercicio realizado debe ser suficiente para mantener una frecuencia cardiaca del 60-80% del ritmo máximo (210 - edad en latidos por minuto;e aceptan 175 latidos/minuto). Es necesario estar asintomático antes de iniciar la prueba, tener un FEV1 basal superior al 80% del valor teórico, no haber tomado antihistamínicos en las 48 horas previas, agonistas ß2-adrenérgicos de acción prolongada y antagonistas de los receptores de los cisteinil-leucotrienos en las 24 horas previas, y ß2-agonistas adrenérgicos de acción corta en las 6 horas anteriores a la prueba. El test deberá tener inicio y fin rápidos, tras lo cual se medirá la función pulmonar cada 5 minutos durante los siguientes 20-30 minutos.

En el caso de niños entre 3 y 6 años de edad se ha realizado con éxito (en un 80% de los casos) la prueba de esfuerzo mediante el método de carrera libre realizada en un pasillo del centro sanitario y la valoración del resultado mediante la espirometría forzada. Los niños más pequeños no llegan a realizar un esfuerzo de 6 minutos (suelen parar a los 4 minutos) y el parámetro más útil en la espirometría es el FEV0,5, detectándose la mayor caída a los 3 minutos del esfuerzo.

Un descenso del FEV1 superior al 15- 20% es diagnóstico y un 10% se considera anormal y por tanto sugestivo de BIE. Si el paciente presenta disnea o no recupera su FEV1 basal a los 30 minutos, se deberá administrar salbutamol inhalado, controlando la respuesta broncodilatadora posterior. Se considera protección total farmacológica frente al BIE, si tras la administración del fármaco previa a la realización de la prueba, el descenso del FEV1 es inferior al 15%.

Al comparar el test de esfuerzo con el test de metacolina y el de adenosina, se ha observado que la especificidad del test de esfuerzo para inducir broncoespasmo en asmáticos es mayor respecto a las otras, distinguiendo mejor el asma de otras enfermedades respiratorias crónicas. Sin embargo, su sensibilidad para detectar HRB en niños asmáticos es muy inferior a la obtenida por el test de metacolina y de adenosina.

Recientemente se han publicado estudios en los que se analiza el uso del manitol inhalado y del suero salino hipertónico, como estímulos broncoconstrictores para estudiar la HRB. Así mismo, se ha comparado el manitol frente al test de metacolina y no hay diferencias significativas en la sensibilidad y especificidad para determinar BIE, HRB ni para diagnosticar asma. Se ha descrito como un test seguro y eficaz; sin embargo, se necesitan mayor número de estudios para estandarizar la metodología.

Azken aldaketa: osteguna, 2012(e)ko azaroaren 8(a)n, 13:23(e)tan