La pletismografía corporal total continúa siendo el patrón oro en el estudio de la función pulmonar. Mide diversos volúmenes de gas, como el RV, la FRC y la TLC. Además, cuantifica la resistencia total (RawTOT), la resistencia específica de la vía aérea (sRaw), la conductancia (Gaw) y la conductancia específica (sGaw).

La resistencia se define como la relación entre el flujo de aire a través de las vías respiratorias y la presión que se necesita ejercer para producir ese flujo. La resistencia total (RawTOT) incluye la resistencia de la pared torácica, la del tejido pulmonar y la de la vía aérea. La resistencia específica (sRaw) es el producto de la resistencia en las vías aéreas por la FRC. Con el crecimiento y el desarrollo, durante la primera década de la vida y en los años sucesivos, las resistencias disminuyen y los volúmenes pulmonares aumentan; sin embargo, la resistencia específica se mantiene relativamente estable y varía poco con la edad. Se trata, por tanto, de un parámetro sensible y reproducible para discriminar entre la normalidad y la enfermedad, y también entre patologías con clínica similar.

(1) Metodología

La pletismografía es una técnica compleja para la que se requiere en general niños colaboradores. Es necesario introducir al niño sentado en una cabina herméticamente cerrada y hacer que respire a través de una boquilla rígida y de un neumotacógrafo. Cuando el paciente está cerca de la FRC, se cierra el oclusor al final de una espiración durante 2-3 segundos y se pide al paciente que realice respiraciones rápidas tipo jadeo (son necesarias 3-5 maniobras válidas). Posteriormente se abre el oclusor y el paciente expulsa el aire hasta alcanzar el RV. Finalmente, el paciente debe realizar una maniobra de capacidad inspiratoria lenta.

Además, es necesario realizar una compensación del proceso de calentamiento y humidificación del aire, que puede hacerse mediante la maniobra de panting (hiperventilación con aumento de la frecuencia respiratoria entre 90 y 180 resp/min) o mediante la simulación de condiciones de temperatura corporal, presión atmosférica y saturación con vapor de agua (BTPS; body teperature and barometric pressure at water vapour saturation conditions). Actualmente, la mayoría de los pletismógrafos realizan la compensación electrónica (CE) de forma automática. Durante la realización de la técnica, las curvas de flujo-presión obtenidas se reflejan a tiempo real en la pantalla del ordenador, lo que permite al técnico eliminar aquellas curvas con artefactos producidos por el habla, la tos, la deglución, una apnea respiratoria o las producidas por un patrón respiratorio irregular. Las curvas deben tener tamaño y forma similar, ser paralelas y estar cercanas al flujo cero. Debe ser utilizada la tangente seleccionada automáticamente por el sistema informático. Para garantizar la reproductibilidad de la técnica deben realizarse al menos tres determinaciones de la FRC, con una diferencia menor al 5% entre ellas (figura 1).

En el caso de niños menores de 6 años, poco colaboradores, es posible la determinación de la sRaw mediante pletismografia en una sola maniobra a respiración corriente, sin el cierre del oclusor (lo que impide determinar volúmenes pulmonares) y sin sedación, con buena reproductibilidad. Distintos autores han documentado dicha reproductibilidad en niños pequeños, mediante técnica simplificada ajustada bajo condiciones BTPS y CE a una frecuencia respiratoria entre 30 y 45 respiraciones por minuto, con máscara facial o pieza bucal y pinza nasal, con y sin adulto acompañante dentro de la cabina. Así mismo, se ha demostrado una buena concordancia con las determinaciones de la sRaw obtenidas con cierre del oclusor. Las determinaciones de las resistencias totales y específicas se obtienen tras calcular la media de 5 determinaciones válidas durante la misma exploración funcional.

En general, la mayoría de los investigadores recomiendan la obtención de parámetros de normalidad de las resistencias de la vía aérea en cada LFPP.


(2) Interpretación de los resultados

La Raw es un parámetro reproducible de obstrucción de la vía aérea y debe interpretarse conjuntamente con los parámetros obtenidos por espirometría. Es independiente de la talla y del sexo, lo que facilita la interpretación longitudinal de las medidas obtenidas en un mismo individuo a lo largo del tiempo. Se ha descrito su utilidad en la monitorización clínica de enfermedades crónicas como el asma y la fibrosis quística y en el conocimiento del desarrollo pulmonar. Ofrece, además, una importante capacidad discriminativa entre sanos y enfermos. Permite medir la hiperrespuesta bronquial (HRB) con una sensibilidad (S) del 68%, una especificidad (E) de 93%, un valor predictivo positivo (VPP) de 93% y negativo (VPN) de 69%. Un incremento del 50-70% de la sRaw y del 40% de la sGaw se considera significativo en la broncoprovocación. Así mismo, es capaz de cuantificar la respuesta al tratamiento con glucocorticoides inhalados.

Dado que su determinación utiliza el flujo inspiratorio y espiratorio, la gráfica flujo-presión permite calcular la resistencia inspiratoria y espiratoria que en sujetos sanos es igual, pero que en casos de obstrucción pueden ser diferentes. Así mismo, la morfología de la curva proporciona información sobre la localización de la obstrucción. Si la obstrucción es fundamentalmente espiratoria, la curva adopta la forma de un “palo de golf”. La morfología en “S itálica” indica obstrucción difusa leve; el aumento de la resistencia inspiratoria sugiere obstrucción extratorácica (ej., disfunción de cuerdas vocales); el aumento de la resistencia espiratoria sugiere enfermedad obstructiva pulmonar crónica, y el aumento marcado de ambas resistencias es sugestivo de obstrucción traqueal.

En patología obstructiva generalizada de la vía aérea, se constata un aumento de la Raw, de la FRC, del RV y de la TLC, con disminución del VC. Sin embargo, en patologías restrictivas (fibrosis intersticial, atelectasia pulmonar), patología pleural, malformaciones e hipotonía de la musculatura respiratoria, la TLC está disminuida. En las alteraciones mixtas (restrictivas y obstructivas) puede existir poca alteración de la TLC y por tanto, es útil la medida de la difusión del monóxido de carbono (DLCO).


(3) Prueba de broncodilatación

Aunque lo más habitual es realizar la prueba broncodilatadora con la espirometría forzada, (utilizando el FEV1 como variable principal, así como FVC), es posible realizarla también con otras pruebas de función pulmonar como la pletismografía corporal, utilizando como variable de medida la resistencia específica (sRaw) y la conductancia específica (sGaw). La pletismografia es capaz de cuantificar la respuesta al tratamiento broncodilatador con una S del 66%, E del 81% y VPP del 84% para un punto de corte del 25% de disminución en la sRaw en la prueba de broncodilatación (figura 1). Así mismo, se considera a la sGaw una variable muy sensible a los cambios de calibre de la vía aérea y se ha establecido un incremento del 40-55% como punto de corte para valorar una respuesta como positiva.

Azken aldaketa: astelehena, 2012(e)ko azaroaren 26(a)n, 13:03(e)tan