La espirometría forzada es la prueba de referencia universal para realizar la medición objetiva de la función pulmonar, siempre que el niño colabore.

La espirometría mide volúmenes y flujos pulmonares generados en una maniobra de espiración máxima voluntaria. Puede ser simple, cuando la realiza el paciente de forma relajada, permitiendo así obtener los volúmenes y capacidades pulmonares estáticos, excepto el volumen residual (RV), mediante maniobras respiratorias lentas con independencia del tiempo. Permite medir la capacidad vital (VC), tanto la inspiratoria (IVC) como la espiratoria (EVC).

La espirometría forzada se realiza mediante una maniobra de máximo esfuerzo en el menor tiempo posible, permitiendo la obtención de volúmenes y flujos pulmonares dinámicos. Permite no sólo diferenciar las alteraciones ventilatorias en obstructivas, no obstructivas (restrictivas) o mixtas, sino también sospechar alteraciones de la vía aérea superior al comparar las morfologías de las asas espiratoria e inspiratoria. También permite realizar estudios broncodinámicos (pruebas de broncodilatación y de broncoprovocación específica o inespecífica); detectar enfermedades intersticiales en estadios iniciales, cuando las pruebas de imagen son normales; valorar la función pulmonar prequirúrgica; y disponer de los datos funcionales pretransplante para las valoraciones longitudinales posteriores, entre otras.
Los resultados obtenidos dependen del equipo que se utilice, del paciente que la realiza, del técnico que la dirige y de los valores de referencia con los que hay que compararlos, como son los publicados en el año 2005 por la ATS (American Thoracic Society) y la ERS (European Respiratory Society).


(1) Metodología

El técnico debe estar cualificado y entrenado durante al menos 6 meses en un Laboratorio de Función Pulmonar Pediátrico (LFPP). Su labor es básica para la adecuada colaboración del paciente y la realización correcta de la prueba.

Los resultados obtenidos (volúmenes, flujos) están referidos a condiciones de temperatura corporal de 37º C, presión atmosférica y saturación con vapor de agua (BTPS: body temperature and barometric pressure at water vapour saturation conditions). El espirómetro realiza automáticamente esta corrección BTPS. Es necesaria la calibración diaria con una jeringa de 3 litros y es recomendable el control de flujos al menos cada 15 días.

Se debe registrar la edad del niño (años), la talla (cm) y el peso (kg). Se recomienda realizar la espirometría sin haber tomado previamente fármacos que la puedan alterar como los agonistas β2- adrenérgicos de acción corta en las 6 horas previas, agonistas β2-adrenérgicos de acción larga en las 12 horas previas, teofilinas, metilxantinas de acción retardada o anticolinérgicos. El paciente no debe realizar ejercicio físico al menos 30 minutos antes de iniciar la prueba.

El paciente debe estar sentado, erguido y con la barbilla elevada. Aunque la postura de pie puede ser correcta, la más recomendada es la sentada. Debe colocarse las pinzas de oclusión nasal y sujetar la boquilla (no deformable) con los dientes y sellarla con los labios. Después efectuará una inspiración máxima (rápida pero no forzada, hasta la TLC) manteniendo el aire al menos 2-3 segundos. Posteriormente, efectuará una espiración forzada, máxima, hasta el vaciamiento pulmonar para alcanzar el RV. Se debe animar al niño con palabras y lenguaje corporal para realizar una espiración lo suficientemente prolongada. Puede completar la prueba realizando una inspiración forzada hasta alcanzar la TLC.

Se realizará un mínimo de tres maniobras correctas y un máximo de ocho. La FVC será el máximo volumen obtenido en cualquiera de las maniobras y la mejor prueba será aquella en la que la suma de FVC y FEV1 sea mayor.

Para considerar que la espirometría forzada es válida deberá cumplir criterios de aceptabilidad y reproductibilidad. Será aceptable cuando, a criterio del técnico que la realiza considera el esfuerzo realizado fue adecuado; que el inicio, trazado y finalización fueron satisfactorios (curva libre de artefactos, sin pérdidas, sin tos, sin inicio retrasado ni finalización precoz); que la espiración tuvo una duración de al menos tres segundos; y que no existieron fugas a través de la boca o pinza nasal.

La expresión gráfica de la curva flujo-volumen permite detectar, en el momento de su realización, los errores en la realización de la maniobra con mayor facilidad que en la curva volumen-tiempo. El volumen extrapolado deberá ser inferior al 5% de la FVC o inferior a 0,150 L. Así mismo, el fin de la maniobra volumen/tiempo será correcta si alcanza la meseta con volúmenes sin cambios o menores de 0,03 L. Una espirometría será reproducible cuando los dos mejores valores de la FVC y los dos mejores valores del FEV1 no difieren entre sí más de 150 ml ó más de un 5%. En el caso de que la FVC sea igual o menor de 1 litro, las diferencias no deben ser mayores de 100 ml.

Deben registrarse los mejores valores de FVC y FEV1 aunque no pertenezcan a la misma curva. El resto de parámetros se obtendrán de la curva con mejor suma de FVC y FEV1.

Los niños preescolares entre 2 y 6 años presentan vías aéreas de mayor longitud respecto a su menor volumen pulmonar en comparación con niños escolares y adultos. Por lo tanto, son capaces de vaciar la totalidad del volumen pulmonar tras la espiración forzada en menos tiempo. El cociente entre FEV1 y la FVC (FEV1/FVC) es superior a 90% en la mayoría de los casos y quizá los valores de FEV0,5 y FEV0,75 obtenidos por espirometría forzada resultan ser clínicamente más relevantes que el FEV1. Recientemente la ATS/ERS ha publicado en 2007 la metodología y los criterios de calidad para realizar espirometría forzada en preescolares con garantías. Se ha realizado especial hincapié en el tiempo de espiración forzada (FET), el FEV1 y el FEV0,5. El inicio de la prueba es calculado a partir del volumen extrapolado (VBE) ≤ 80 ml o < 12,5% de la FVC. En relación a la repetibilidad de las maniobras, se recomienda obtener al menos dos maniobras aceptables con una diferencia entre el FVC y FEV t ≤ 10% o < 0,1 L entre ellas. Se considera la mejor curva aquella con la mayor suma de FVC y FEV0,5, de la cual se obtendrán los flujos espiratorios. El FEV1, FEV0,5, FEV0,75 y la FVC se referirán a los mejores valores obtenidos aunque no sean de la misma curva. Recientemente, se han publicado los valores de referencia espirométricos en niños españoles preescolares sanos entre 2 y 7 años , siguiendo la nueva normativa ATS/ERS publicada en 2007.


(2) Estudio de los parámetros espirométricos

La espirometría forzada permite el análisis del volumen exhalado en relación al tiempo durante una maniobra de espiración a máximo esfuerzo. El trazado gráfico de esta maniobra es la curva volumen- tiempo. Si el registro se hace mediante un neumotacógrafo, el trazado es la curva flujo-volumen (Figura 1 y 2).

La curva volumen (ordenadas) /tiempo (abscisas) permite estudiar distintos parámetros (Tabla 1). La capacidad vital forzada (FVC) es el volumen de aire, en litros, que puede ser espirado con el máximo esfuerzo tras una inspiración máxima. La FVC está disminuida en la patología restrictiva y en casos moderados o graves de patología obstructiva.


El FEV1 es el parámetro de función pulmonar más utilizado. Se correlaciona lineal e inversamente con la obstrucción de la vía aérea. Está disminuido en la patología obstructiva y, en menor medida, en las restrictivas, si bien su disminución puede traducir pérdida de retracción elástica pulmonar o debilidad de la musculatura respiratoria.

La relación FEV1/FVC es el porcentaje de la capacidad vital forzada que se espira en el primer segundo. Su valor normal es del 75-80% y permite diferenciar un patrón ventilatorio obstructivo (<75%) de uno no obstructivo (>75%). Tiene una gran sensibilidad y especificidad, pero en algunos casos de obstrucción importante de la vía aérea, la disminución de ambos parámetros es similar, lo que conduce a que el cociente pueda ser normal. En la patología restrictiva el cociente es normal, ya que la FVC disminuye en la misma medida que el FEV1.


La relación del FEV1 con la VC no forzada se conoce como índice de Tiffeneau (normal, 70-75%) y no debe confundirse con el anterior ya que, en algunos casos, la FVC puede ser algo menor que la VC debido al colapso dinámico de la vía aérea.


El ápice del flujo espiratorio (PEF) es el flujo espiratorio forzado (FEF) máximo durante la maniobra de FVC. Es esfuerzo dependiente y tiene un valor limitado. En la curva espirométrica se denomina FEF máximo y cuando se utiliza un medidor de pico flujo se denomina PEF o FEM, aunque habitualmente se adopta la misma terminología.

El flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC (FEF25-75%) mide la parte central de la curva flujo-volumen (mesoflujos), no considerando el 25% inicial que es esfuerzo dependiente. Es un parámetro muy sensible a la obstrucción de las pequeñas vías aéreas y, a menudo, es el único parámetro que está afectado. Los flujos espiratorios forzados al 50% de FVC (FEF50) y los flujos espiratorios forzados al 25% de la FVC (FEF25) son dos parámetros esfuerzo independientes y valoran sobre todo la vía aérea pequeña. Se encuentran disminuidos en la patología obstructiva.

La curva o asa flujo-volumen consta de dos partes, la espiratoria y la inspiratoria (figura 1). El asa espiratoria se obtiene relacionando los flujos generados en una maniobra de FVC con el volumen de aire exhalado durante la misma. El primer 30% de esta asa es esfuerzo dependiente, el resto depende de la compresión dinámica de las vías aéreas y no del esfuerzo. El asa inspiratoria se forma tras una inspiración forzada desde el RV hasta la TLC y permite estudiar los flujos espiratorios máximos al 50 y 25% de la FVC (FEF 50 y FEF 25), es decir, el flujo espiratorio máximo cuando el 50 o el 25% de la FVC aún deben ser espirados. Son parámetros independientes del esfuerzo y valoran sobre todo la pequeña vía aérea. Con valores bajos del FEF, la rama descendente de la curva es cóncava y con valores normales altos es convexa. El estudio de la morfología del asa flujo-volumen, además de ser útil para detectar errores en la ejecución de la maniobra, permite distinguir visualmente una curva normal de otra con patrón obstructivo o restrictivo y, también, detectar obstrucción intra y extrabronquial (figura 2). Una curva inspiratoria aplanada, con un trazado espiratorio normal, expresa la existencia de una obstrucción variable, extratorácica, como ocurre en la laringomalacia o en la parálisis de cuerdas vocales. Si el aplanamiento se aprecia en el asa espiratoria, la limitación al flujo se ha producido durante la espiración, debido a una obstrucción no fija, intratorácica, motivada por la presión negativa intrapleural que ayuda a la tráquea blanda a abrirse, entrando el aire con normalidad, pero que durante la espiración forzada las paredes se colapsan y el flujo disminuye (traqueomalacia). Cuando la curva obtenida es de morfología rectangular, lo que ocurre es que hay una limitación al flujo tanto durante la inspiración como la espiración, provocando una obstrucción fija de la vía aérea, como sucede en la estenosis traqueal y en la parálisis bilateral de las cuerdas vocales.


(3) Interpretación de los resultados

Respecto a los valores de referencia y teniendo en cuenta las diferencias étnicas, se recomienda que cada población tenga sus propios valores teóricos. Existen estudios poblacionales realizados en niños españoles, europeos y americanos, que pueden ser tomados como patrón de referencia en la población infantil, expresando los resultados de la espirometría como porcentaje de esos valores teóricos. Recientemente se han publicado valores de referencia internacionales en preescolares entre 3 y 7 años, valores de referencia “All ages equations” disponibles en http://www.lungfunction.org/growinglungs.

Se consideran como normales los valores de FVC y FEV1 ≥80% de sus valores teóricos, FEV1/FVC ≥ 80% y FEF 25-75% ≥ 65% del valor teórico. Las alteraciones se clasifican como leves cuando los valores de FVC y FEV1 están entre el 79 y 65%, moderadas entre el 64 y 50%, graves entre el 49 y el 35% y muy grave < 35% en relación a sus valores teóricos (de referencia). Sin embargo, en los niños más pequeños estas franjas de clasificación no están establecidos, ya que no son superponibles a las establecidas para niños mayores y adulto.

La espirometría permite clasificar la mayoría de las enfermedades pulmonares en obstructivas, no obstructivas (restrictivas) y mixtas, tomando como parámetros la FVC, el FEV1 y el cociente FEV1/FVC.

El patrón obstructivo se caracteriza por una disminución marcada del FEV1 y de la relación FEV1/FVC (< 75-80% o menor del percentil 5 del valor predicho), permaneciendo normal la FVC. El flujo disminuye rápidamente durante la espiración, dando lugar a una curva flujo-volumen convexa con relación al eje del volumen (Figura 2). Es el patrón característico del asma y de otras enfermedades con limitación al flujo aéreo, como la fibrosis quística. El cociente FEV1/FVC también puede estar disminuido, sin ser patológico, cuando el valor de estos parámetros supera a los normales, como puede ocurrir en algunos individuos sanos o en los atletas.

El patrón no obstructivo o restrictivo se caracteriza por una disminución de la TLC que en la espirometría se manifiesta por una disminución de la FVC por debajo del percentil 5 respecto del teórico, con un cociente FEV1/FVC normal o mayor del 80%. La forma de la curva flujo-volumen suele ser normal pero más pequeña que la teórica, debido a la disminución de la VC (Figura 2). Las alteraciones restrictivas suelen darse en enfermedades que cursan con disminución del volumen pulmonar o con afectación de la caja torácica, como pueden ser las enfermedades neurológicas, parenquimatosas (enfermedad intersticial difusa, fibrosis, etc.), extirpación quirúrgica pulmonar etc.

El patrón mixto se caracteriza por una combinación de ambos tipos de alteraciones, obstructiva y restrictiva. Para valorar adecuadamente este tipo de alteraciones son necesarias otro tipo de pruebas de función pulmonar, como es la pletismografía.


(4) Prueba de broncodilatación

La prueba de broncodilatación (PBD) se utiliza para estudiar la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo intrapulmonar (figura 3). Consiste en la realización de una prueba de función pulmonar basal y la repetición de la misma un tiempo después de la administración de un fármaco broncodilatador. Debe constituir una exploración habitual en el estudio de la función pulmonar cualquiera que sea el ámbito asistencial en el que se realice.

El estudio de la respuesta broncodilatadora está indicado en los casos de sospecha y/o evidencia de obstrucción al flujo aéreo. También ha de indicarse para valorar el grado de obstrucción (reversibilidad parcial o total), y para estudiar los cambios evolutivos a lo largo de tiempo ya que la reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea puede variar sustancialmente, como reflejo de las variaciones en la gravedad de la enfermedad respiratoria.

Tiene una enorme utilidad para el diagnóstico de asma, y debe realizarse de forma rutinaria en la primera visita aunque los valores basales sean normales. Sin embargo, la mayoría de los niños tienen un asma intermitente o leve por lo que en muchos casos la PBD será negativa, sin que ello excluya el diagnóstico de asma.

Para llevarla a cabo se utilizan fármacos broncodilatadores, como son los agonistasβ2-adrenérgicos. El más habitual es el salbutamol, recomendándose cuatro dosis de 100 μg separadas por intervalos de 30 segundos (total, 400 μg). Se debe administrar con cámara espaciadora de acorde a la edad del paciente.

Los parámetros espirométricos a valorar son el FEV1 y la FVC, siendo el primero de ellos es el más reproducible. Existen varias formas de expresar los resultados pero en la actualidad el más recomendable es aquél que expresa los cambios respecto al valor teórico, en vez de en relación al valor basal. La recomendación actual sería considerar una respuesta broncodilatadora anormal si el incremento del índice sobre el valor teórico es igual o superior al 9% y menor al 12%, y estimar la prueba como positiva si el incremento es igual o superior al 12%.




Azken aldaketa: astelehena, 2012(e)ko azaroaren 26(a)n, 13:03(e)tan